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El Trastorno de Identidad Disociativo de Personalidad (TIDP) es un trastorno complejo que ha sido muy poco estudiado y que representa un reto para los profesionales clínicos. La complejidad reside en parte en la dificultad para identificarlo. Por ello muchísimos casos se pierden en el anonimato.

Un trastorno complejo y discutido

Uno de los primeros retos a los que se enfrentan los pacientes TIDP en terapia es que suelen recibir diagnósticos incompletos o simplemente equivocados. Incompletos en el sentido de que pueden ser pertinentes con respecto a alguno de los alter egos, al tiempo que inadecuados en el contexto de la multiplicidad.

Muchas personas con Trastorno de Identidad Disociativo de Personalidad nunca acuden a consulta psicológica ni psiquiátrica. Y, cuando lo hacen, a menudo reciben el diagnóstico erróneo. Así les resulta imposible recibir la ayuda que necesitan.

¿Qué es el TIDP?

Entre los especialistas de este trastorno, se encuentra Valerie Sinason, psicoanalista y directora de la Clínica para los estudios de la disociación. Es la editora del libro "Attachment Trauma and Multiplicity" y en la introducción de éste, ella comenta:

"En la última década he asesorado y tratado a niños y adultos, especialmente mujeres, que tienen Trastorno de Identidad Disociativo de la Personalidad (TIDP). Existe un sesgo muy significativo en cuanto al sexo de las personas que padecen esta condición. Los niños varones víctimas de abusos son más proclives a exteriorizar su trauma, a pesar de que ambos sexos emplean respuestas de exteriorización. La mayoría de los niños y adultos que he evaluado han sido diagnosticados erróneamente como esquizofrénicos, limítrofes, con un trastorno antisocial o psicótico... A pesar del hecho de que la medicación antipsicótica tenía poco o ningún efecto en ellos, de que las voces que oían venían de dentro y no de fuera, y de que no presentaban un trastorno del pensamiento acerca del tiempo y del lugar, excepto cuando estaban en un estado de trance, a pesar de todo esto, los profesionales de la salud mental no percibían fallos en el diagnóstico. En vista de la confusión profesional y de la negación a nivel social, algunos pacientes han conseguido ocultar su multiplicidad cuando se les ha acusado de inventársela. En respuesta a la pregunta clave concerniente al pequeño número de niños que presentan severos estados disociados, algunos pacientes confirmaron las respuestas negativas a sus confesiones infantiles que les conducían a esconder los síntomas. A esos niños se les dijo que se les pasaría y que se trataba de un fenómeno de amigos imaginarios" (2002 p. 5).

Disociación

El propósito del concepto de disociación: hace referencia al proceso de encapsular o separar el recuerdo o la emoción que está directamente asociada con el trauma del yo consciente. La disociación es una forma creativa de mantener algo inaceptable fuera de la vista. El Trastorno de Identidad Disociativo de Personalidad es una forma que el sistema interno crea para proteger secretos y aprende continuamente a adaptarse al entorno. Es un mecanismo de supervivencia. Asimismo, favorece y mantiene el apego con el abusador. Permite que, a nivel mental, algunas emociones conflictivas se mantengan en compartimentos separados.

Más específicamente, la disociación conlleva una amplia variedad de conductas que representan lapsos en el proceso cognitivo y psicológico. Los tres tipos principales de conducta disociativa que han sido reconocidos son: La amnesia, la absorción y la despersonalización.

  • La amnesia disociativa implica encontrarse súbitamente en una situación o tener que enfrentarse a la evidencia de haber realizado acciones que la persona no recuerda.
  • La absorción implica involucrarse tanto en lo que se está haciendo que la persona se olvida de lo que está ocurriendo a su alrededor.
  • La despersonalización se refiere a experimentar eventos como si el individuo fuera un observador, desconectado del cuerpo o de los sentimientos.

Etiología traumática

North et al. (1983; citado por Sinason p. 10) halló que esta condición no sólo estaba vinculada a un alto porcentaje de abuso sexual infantil, sino que además a una ocurrencia entre el 24 y el 67% de abuso sexual en la vida adulta, y entre un 60 y un 81% de intentos de suicidio.

Queda claro que el TIDP es un aspecto importante de la agrupación de condiciones producidas por traumas. En los EEUU, en una muestra de 100 pacientes con TIDP, se encontró que el 97% de ellos había experimentado traumas importantes en la infancia y casi la mitad de habían sido testigos de la muerte violenta de algún ser cercano. (Putman et al. 1986; citado por Sinason p. 11)

Hasta muy recientemente, ha sido de suma dificultad documentar casos infantiles de TIDP. Aunque hay quienes argumentan que eso no quiere decir que no existan. Lo mismo ocurre con casos adolescentes y son sólo los casos de adultos TIDP los que reciben el respaldo de la comunidad científica.

Richard Kluft creyó que tenían poco éxito sus esfuerzos por encontrar el rastro de la historia natural del TIDP. Sus intentos por encontrar casos infantiles fueron un "fiasco no mitigado". Él describía el caso de un niño de 8 años que parecía manifestar "una serie de estados de personalidad desarrollados", tras presenciar una situación en la que alguien casi se ahoga en el agua, y haber sufrido abusos físicos. Sin embargo, se dio cuenta con otros colegas de que su campo de visión era demasiado estrecho. Se percató de que Gagan y MacMahon (1984, citado por Bentovim, A. p. 21) describían una noción de un trastorno incipiente de personalidad múltiple en los niños; se plantearon la posibilidad de un espectro más amplio de la fenomenología disociativa que los niños podían manifestar.

Criterios diagnósticos del TIDP

Los criterios del DSM-V especifican que el TIDP se manifiesta con:

  • La presencia de una o más identidades distintas o estados de personalidad (cada uno con sus patrones de percepción relativamente estables, en relación a, y pensando en el entorno y el yo.
  • Por lo menos dos de estas identidades o estados de personalidad asumen el control recurrentemente de la conducta de la persona.
  • La incapacidad para recordar importante información personal que está demasiada extendida para poder explicarse por medio de olvido ordinario y que no se debe a los efectos directos de una sustancia (por ej. pérdidas de conciencia o conducta caótica durante la intoxicación con alcohol) o una condición médica general (por ej. ataques parciales complejos).

Pautas para el diagnóstico y tratamiento

Independientemente del diagnóstico, si la disociación está presente, es importante explorar qué papel juega en la vida del paciente. La disociación es un mecanismo de defensa

Es importante que el terapeuta discrimine la disociación y que hable acerca de los mecanismos de defensa como partes de un proceso. El terapeuta puede entonces acompañar al paciente en la exploración de las razones por las que puede estar empleando este mecanismo como defensa. Si el terapeuta aborda el tema de la disociación tan pronto y como hay algún indicio de ello, el diagnóstico llegará más fácilmente. Usando la Escala de Experiencias Disociativas (DES) o el Cuestionario de Disociación Somatomorfo (SDQ-20) puede ayudar a determinar el grado y la función que desempeña la disociación en la vida de la persona. (Haddock, D.B., 2001, p.72)

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Disociación (ISSD) ha desarrollado unas pautas generales para el diagnóstico y el tratamiento del TIDP. Afirma que el fundamento para un diagnóstico es un examen del estado mental que se centra en preguntas relacionadas con los síntomas disociativos. La ISSD recomienda el uso de instrumentos para la revisión disociativa, tales como el DES, el programa de entrevista para trastornos disociativos (DDIS) y la entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos del DSM-IV.

La DDIS, desarrollada por Ross, es una entrevista altamente estructurada que cubre temas relacionados con el diagnóstico TIDP, así como otros trastornos psicológicos. Es útil en términos del diagnóstico diferencial y proporciona al terapeuta la media de las puntuaciones en cada subsección, basada en una muestra de pacientes TIDP que contestaron el inventario. El SCID-D-R, desarrollado por Marlene Steinberg, es otro instrumento de entrevista altamente estructurado y empleado para diagnosticar disociación.

Un importante aspecto del trabajo de Steinberg consiste en los cinco síntomas disociativos centrales que tienen que estar presentes para diagnosticar a una persona TIDP o TIDPNE (no específico). Estos síntomas son: amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de la identidad.

El TIDP es experimentado por el disociador como confusión en la identidad (mientras que el no disociador experimenta típicamente la vida de una forma más integrada). La experiencia TIDP está compuesta por el disociador sintiéndose frecuentemente desconectado del mundo a su alrededor, como si estuviera viviendo en un sueño a ratos. El SCID-D-R ayuda al profesional clínico a identificar los aspectos específicos de esta historia.

Diagnóstico

En cualquier caso, los componentes básicos del terapeuta relacionados con el proceso diagnóstico incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

Una historia exhaustiva

Una entrevista inicial que puede durar entre 1 y 3 sesiones.

Un énfasis especial en asuntos relacionados con la familia de origen, así como a la historia psiquiátrica y física. El terapeuta ha de prestar atención a las brechas de memoria o a las inconsistencias encontradas en los relatos del paciente.

Observación directa

Es útil realizar anotaciones con respecto a la amnesia y la evitación que esté ocurriendo en la sesión. También es necesario apreciar los cambios en las características faciales o la calidad de la voz, por si parece fuera de contexto a la situación o a lo que se está tratando en ese momento. Notar un estado de sueño extremo o confusión que interfiera con la habilidad del paciente para seguir al terapeuta durante la sesión (Bray Haddock, Deborah, 2001; pp. 74-77)

Revisión de experiencias disociativas

Si se sospecha que puede haber disociación, podría usarse una herramienta de revisión como puede ser el DES, el DDIS, El SDQ-20 o el SCID-R y así recoger más información.

Anotar síntomas relacionados con la amnesia, la despersonalización, la desrealización, la confusión de identidad, y la alteración de la identidad antes de diagnosticar TIDP o TIDPNE.

Diagnóstico diferencial para descartar trastornos específicos

Se puede empezar considerando los diagnósticos anteriores. Es decir, tomando en cuenta el número de diagnósticos, cuántas veces el paciente ha recibido tratamiento, objetivos conseguidos en tratamientos anteriores. Se toman en consideración los diagnósticos anteriores aunque no se usan, a menos que en la actualidad cumplan los criterios del DSM.

Luego hay que comparar los criterios del DSM con cada trastorno que tiene disociación como parte de su composición y diagnosticando TIDP sólo tras la observación del cambio de alter egos.

Indagar si hay presencia de abuso de sustancias y trastornos alimentarios. Si se sospecha que puede haber disociación, usando una herramienta de revisión como puede ser el CD o el ED se puede conseguir una mayor perspectiva con respecto a la función del proceso de disociación.

Confirmación del diagnóstico

Si se confirma la disociación, una vez más comparando los criterios del DSM en cuanto a posibles diagnósticos y al diagnóstico del TIDP, sólo tras observar el relevo de los alter egos. Hasta entonces, el diagnóstico más adecuado será Trastorno de Identidad Disociativo de Personalidad No Específico (TIDPNE) o Síndrome de Estrés Postraumático (SEP).

Referencias bibliográficas:

  • Bray Haddock, Deborah, 2001. The dissociative identity disorder. Sourcebook. McGrow-Hill Publishers, New York.
  • Fombellida Velasco, L. y J.A. Sánchez Moro, 2003. Personalidad múltiple: un caso raro en la práctica forense. Cuadernos de Medicina Forense. Sevilla, España.
  • Orengo García, F, 2000. Prevalencia, diagnóstico y abordaje terapéutico del trastorno de identidad disociativo o trastorno de personalidad múltiple. www.psiquiatria.com
  • Rich, Robert, 2005. Got parts?: An insider's guide to managing life successfully with dissociative identity disorder. ATW and Loving Healing Press. USA.
  • Sinason, Valerie, 2002. Attachment, trauma and multiplicity. Working with Dissociative Identity Disorder. Routledge, UK.